แบบคัดกรองความกังวลต่อไวรัส COVID-19
Menu
หน้าหลัก
แบบคัดกรองความกังวลต่อไวรัส COVID-19
กรุณากรอกข้อมูลให้ครบถ้วนสมบูณ์
-เพศ-
ชาย
หญิง
-ประเภทของผู้ตอบแบบคัดกรอง-
เครือข่ายโรงพยาบาล
เครือข่ายรพ.สต.
เครือข่ายอสม.
ประชาชนทั่วไป
ผู้อ่อนด้อยเปราะบางทางสังคม(กลุ่มผู้ป่วยจิตเวช/ผู้พิการ)
-อาชีพ-
ข้าราชการ พนักงาน ลูกจ้างของรัฐ/พนักงานรัฐวิสาหกิจ
พนักงาน/ลูกจ้างเอกชน
ค้าขาย/ประกอบธุรกิจส่วนตัว
เกษตรกร
นักเรียน/นักศึกษา
แม่บ้าน/พ่อบ้าน
ว่างงาน/ไม่มีงานทำ
อื่น ๆ
ลักษณะการทำงานมีความเสี่ยงในการสัมผัสหรือใกล้ชิดกับผู้ป่วยยืนยันติดเชื้อ COVID - 19
ใช่
ไม่ใช่
มีประวัติไปในพื้นที่เสี่ยงหรืออยู่ในพื้นที่เสี่ยงต่อการระบาดของ COVID - 19
ใช่
ไม่ใช่
มีญาติเข้าเกณฑ์การสอบสวนโรคหรือมีญาติเป็นผู้ติดเชื้อ COVID - 19
ใช่
ไม่ใช่
เข้าเกณฑ์การสอบสวนโรค (PUI) หรือเป็นผู้ต้องกักกันตัว (Self Quarantine) 14 วัน
ใช่
ไม่ใช่
เป็นผู้ติดเชื้อ COVID - 19
ใช่
ไม่ใช่
เริ่มทำแบบประเมิน
Copyright © 2020 ศูนย์สุขภาพจิตที่ 2 กรมสุขภาพจิต กระทรวงสาธารณสุข