จังหวัด อำเภอ

เพศ

อายุ

กลุ่มบุคลากร

ส่วนที่ 2 ข้อมูลการสัมผัสโรค

1. ท่านมีประวัติเดินทางไปต่างประเทศ หรือพื้นที่ ที่มีการระบาดของโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) ในช่วงเวลา 14 วัน ก่อนหน้านี้ ใช่หรือไม่ ?

2. ท่านสัมผัสใกล้ชิดกับประชาชนที่มาจากพื้นที่ที่มีรายงานการระบาดต่อเนื่องของโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) ใช่หรือไม่ ?

3. ท่านมีประวัติใกล้ชิดหรือสัมผัสกับผู้ป่วยเข้าข่ายหรือยืนยันโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) ใช่หรือไม่ ?

4. ท่านหรือบุคคลใกล้ชิดเข้าร่วมกิจกรรมที่มีผู้ชุมนุมเกิน 100 คน ในช่วงเวลา 14 วัน ก่อนหน้านี้ ใช่หรือไม่ ?

ส่วนที่ 3 มีอาการดังต่อไปนี้

กรุณาเลือกคำตอบที่ตรงกับท่านมากที่สุด